Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) teknolojik gelişmelere paralel olarak çok düşük ağırlıklı erken doğan bebeklerin yaşam şanslarının giderek artması, yoğun invaziv girişimleri ve daha uzun süre hastanede kalmayı zorunlu kıldı. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak kullanılması da, çoğul gebelik ve dolayısıyla erken doğumla sonlanan gebelik sıklığını ve prematüre bebek sayısını arttırtı. Ve sonuçta YYBÜ’lerinde enfeksiyon görülme sıklığı arttı.
Hastane enfeksiyonu, hastane ile ilişkili veya hastanede kazanılmış enfeksiyondur. Hastaneye yatıştan 48 saat sonra veya taburcu olduktan ilk 48 saat içinde gözlenen enfeksiyonları kapsar. Bebeklerin cildi, sindirim ve solunum sistemi yaşamın ilk günlerinde mikroorganizmaların yerleşim yeri olur. Anne sütü ile beslenen sağlıklı bebeklerde mikrorganizamaların yerleşimi normal florayla olurken, YYBÜ’nde izlenen prematüre bebeklerde kolonizasyon stafilokok, kandida ve gram negatif basiller gibi hastanede görülen patojen mikroorganizmalarla olur. En sık %32 ile %53 arasında görülen sıklıkta kan kaynaklı enfeksiyon (sepsis), sonrasında sıklık sırasına göre alt solunum yolu enfeksiyonları (ventilatör ilişkili pnömoni) (% 12-18), idrar yolu enfeksiyonu (% 17), sindirim sistemi enfeksiyonu (% 5-11) ve cilt enfeksiyonu görülür.
Sıklık: Tüm dünyada yenidoğan döneminde enfeksiyonlara bağlı yılda 1.6 milyon ölüm görülüyor. Hastane enfeksiyonlarının sıklığı hastaneler ve üniteler arasında belirgin farklılık gösterir, %6.2- 50.7 arasında değişir. Bu kadar farklı sonuçlar bildirilmesi doğum öncesi faktörler, her ünitenin bakım koşulları ve olanakları ile enfeksiyondan korunma yöntemlerinin farklılığı ve izlenen hasta popülasyonundaki farklılıklar nedeniyledir.
RİSK FAKTÖRLERİ
YYBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının sıklığı, bebeğin gebelik yaşı ve doğum ağırlığı arttıkça azalır. Erkek bebeklerde daha sık görülür. Hastanede yatış ve ventilatörde kalış süresi arttıkça enfeksiyon görülme oranı artar. Katater kullanımı, invaziv girişimler, steroid kullanımı ve damardan beslenme, yine enfeksiyonu arttıran faktörlerdir. Ünite ile ilgili enfeksiyonu arttıran faktörler arasında ünitenin kalabalık olması, personelin yetersiz olması, altyapının yetersiz olması, yetersiz enfeksiyon kontrol önlemleri ve gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımı vardır.
KORUNMA:
Dezenfeksiyon, sterilizasyon, el hijyeni ve izolasyon önlemleri hastane enfeksiyonlarından korunmanın temelini oluşturur. Sürveyans, bir hastalığın oluşma riskini artıran veya azaltan koşulları ve hastalığın sıklığını belirlemeye yönelik gözlemdir. Uygulanan kontrol ve önleme yöntemlerinin etkinliğini değerlendirmek için de kullanılabilir. Sürveyans çalışmalarının amacı hastane enfeksiyon hızlarını saptamak, enfeksiyon kontrol yöntemlerinin etkilerini ve risk faktörlerini belirlemek ve dolayısıyla hastane enfeksiyon hızlarını azaltmaktır. Kontrol ve önleyici çalışmalar arasında;
El hijyeni ve el yıkama uyumunu artırmak için programlar,
Erken anne sütü ile beslenme,
Tanının kesinliği ve antibiyotiklerin dikkatli kullanımı,
Ünitenin düzenlenmesi,
Hemşire/hasta oranının uygunluğu, kalabalıktan kaçınma,
İzolasyon önlemleri,
Kateter yerleştirilmesi, bakımı ve kalış süresinin sınırlandırılması,
Kan alma işlemlerinin sınırlandırılması, cilt bakımı yer almaktadır.
“Kötü el hijyeni” en sık rastlanan ve en önemli problemken, el hijyeninin sağlanmasına uyulması hastane enfeksiyonları azaltan en kolay, en hızlı ve en etkin önlemdir. Yoğun bakıma girildiğinde, hastalarla temas öncesi, işlemlerden önce ve sonra, eldivenleri giymeden önce ve çıkardıktan sonra eller yıkanmalıdır. Ayrıca yoğun bakımlarda saat, bilezik gibi takılar ve yüzük takmak, takma tırnak kullanmak ellerde kolonizasyonu arttırarak enfeksiyon riskini arttırır, bu nedenle kullanılmamalı.
Anne sütü ile beslenmenin erken başlaması (yaşamın 2. ve 3. gününde), bebekte beslenme problemlerine artmaya yol açmadan, hastane enfeksiyonu riskini azaltır. Erken bağırsak yolu ile beslenme sindirim sisteminde atrofiyi önler, damardan beslenme süresini kısaltır, barsak florasını oluşturur, barsak mukozasındaki bağışıklığı destekler ve damar girişimlerini azaltarak enfeksiyon riskini azaltır.
Ünitenin düzenlenmesi sırasında kalabalıklığı ve sıkışıklığı engellemek, altyapı ve inşaat aşamasında yoğun bakım kriterlerine uygun düzenlemeler yapmak, tavan, zemin ve duvar döşemelerini uygun, kolay temizlenebilecek malzemelerle yapmak, havalandırma ve izolasyon önlemlerini artırmak, lavabo ve sabunları uygun yerlere yerleştirmek hastane enfeksiyonlarını engelleyecektir.
Katater kaynaklı hastane enfeksiyonlarını azaltmanın en iyi yolu, kullanılan santral kateterin kalış süresini azaltmaktır. Yenidoğanlarda kullanımı ve süresi ile enfeksiyon sıklığı arasında doğrudan ilişki vardır. Kataterlerin 21 gün kalış süresi kritik zaman olarak kabul edilir ve sonra enfeksiyon riski belirgin bir şekilde artmaktadır.
Yararı gösterilemeyen girişimler arasında ise üniteye girişte boks gömleği veya galoş giymek vardır. Galoş giyilmesi dışarının kirini ünitenin içine taşımayı engellemek açısından önemli olabilir. Boks gömleklerinin üniteden üniteye kullanımları değişkendir. Bazı ünitelere girerken ünite girişinde, bazılarında hasta bulunan alanlarda, bazılarında ise sadece hastaya direk temas edileceği durumlarda giyilir. Yapılan hiçbir çalışmada boks gömleğinin enfeksiyonu engellediği gösterilemedi. Hastalıkları önleme merkezi (“Centers for disease control” CDC) sadece izolasyon gereken durumlarda boks gömleklerinin giyilmesini önerir. Amerikan Pediatri Akademisi YYBÜ’lerinde boks gömleği giyilmesini önermiyor.
Sonuç olarak, doğum öncesi bakımı yeterli ve şartları iyi olan ünitelerde modern ventilatör uygulamaları ve tedavilerle ilk günlerde ölüm belirgin azalmıştır. Bu kritik dönemden sonra ise ölüm nedeni daha çok enfeksiyondur. YYBÜ’ne alınan bebeklerin %33-66’sında bir dönem enfeksiyon tespit edilir. Tüm gelişmelere rağmen son 20-30 yılda enfeksiyona bağlı mortalite oranında azalma saptanmadı; mortalite %20-40 arasında değişir. Bu yüzden amaç sıklığı azaltmak olmalı.
Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı azaldıkça, enfeksiyon oranının arttığı bilindiğine göre, alınabilecek önlemlerin başında erken doğumların engellenmesi gelir. Çoğul gebeliklerin erken doğumla sonuçlanma riski tekil doğumlara göre daha yüksektir. Bu yüzden çoğul gebeliklerin engellenmesi için tüp bebek uygulamalarında ikiden fazla embryo naklini engellenmek gibi gerekli önlemler alınmalı. Bunun yanında yoğun bakımlarda kalabalıktan kaçınmak ve el hijyeni alınabilecek basit önlemler arasındadır.
(*) Doç. Dr. Tuğba Gürsoy, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, Pediatri Bölümü
|
